Trong bối cảnh chi phí y tế ngày càng tăng và rủi ro sức khỏe có thể xảy ra bất cứ lúc nào, bảo hiểm y tế trở thành một trong những công cụ tài chính quan trọng giúp người dân giảm áp lực chi tiêu khi khám chữa bệnh. Tuy nhiên, không ít người vẫn tham gia bảo hiểm y tế một cách thụ động, chưa thực sự hiểu rõ quyền lợi, mức hưởng và các quy định liên quan. Việc nắm rõ bản chất và cách sử dụng bảo hiểm y tế không chỉ giúp bảo vệ sức khỏe mà còn là một quyết định quản lý tài chính cá nhân thông minh và bền vững.

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một hình thức bảo hiểm thuộc hệ thống an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức, không vì mục đích lợi nhuận, nhằm hỗ trợ người tham gia chi trả chi phí khám chữa bệnh khi không may ốm đau, tai nạn hoặc cần điều trị y tế. Thông qua việc đóng phí bảo hiểm định kỳ, người tham gia sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế theo phạm vi và mức hưởng được quy định.

Về bản chất, bảo hiểm y tế hoạt động theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro cộng đồng, trong đó người khỏe mạnh đóng góp để hỗ trợ cho người không may gặp vấn đề về sức khỏe. Điều này giúp giảm gánh nặng tài chính cho từng cá nhân, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nặng, điều trị dài ngày hoặc chi phí cao.

Khác với các loại bảo hiểm sức khỏe thương mại mang tính tự nguyện và linh hoạt theo gói quyền lợi, bảo hiểm y tế mang tính bắt buộc đối với nhiều nhóm đối tượng, được pháp luật bảo hộ và có phạm vi áp dụng rộng trên toàn quốc.

2. Vai trò của bảo hiểm y tế trong quản lý tài chính cá nhân

Từ góc nhìn tài chính cá nhân, bảo hiểm y tế không chỉ là công cụ bảo vệ sức khỏe mà còn là lá chắn tài chính giúp người dân tránh rơi vào tình trạng chi tiêu đột biến khi gặp rủi ro y tế. Thực tế cho thấy, nhiều gia đình có thể rơi vào khó khăn tài chính chỉ sau một đợt điều trị bệnh nặng nếu không có bảo hiểm y tế hỗ trợ.

Việc tham gia bảo hiểm y tế giúp:

Giảm đáng kể chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt với các bệnh mãn tính hoặc điều trị dài hạn.
Hạn chế việc phải vay mượn, cầm cố tài sản hoặc sử dụng các khoản vay khẩn cấp để chi trả viện phí.
Tạo nền tảng ổn định để người dân chủ động lập kế hoạch tài chính dài hạn mà không quá lo lắng về rủi ro y tế bất ngờ.

Đối với các hộ gia đình có thu nhập trung bình hoặc thấp, bảo hiểm y tế đóng vai trò then chốt trong việc duy trì cân bằng tài chính, tránh việc “một lần ốm đau, cả năm chật vật”.

3. Các loại bảo hiểm y tế hiện nay

Hiện nay, bảo hiểm y tế tại Việt Nam được chia thành hai nhóm chính, phù hợp với từng đối tượng tham gia.

3.1. Bảo hiểm y tế bắt buộc

Bảo hiểm y tế bắt buộc áp dụng cho các nhóm đối tượng theo quy định của pháp luật, bao gồm người lao động làm việc theo hợp đồng, cán bộ công chức, viên chức, người hưởng lương hưu và các nhóm do ngân sách Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ đóng.

Với nhóm này, mức đóng bảo hiểm y tế thường được trích theo tỷ lệ phần trăm trên tiền lương hoặc mức lương cơ sở, trong đó người lao động và người sử dụng lao động cùng chia sẻ trách nhiệm đóng.

3.2. Bảo hiểm y tế hộ gia đình

Bảo hiểm y tế hộ gia đình dành cho những người không thuộc nhóm tham gia bắt buộc, phổ biến nhất là lao động tự do, người kinh doanh cá thể, người nội trợ hoặc người làm việc không có hợp đồng lao động.

Hình thức này có ưu điểm là mức đóng giảm dần theo số lượng thành viên trong hộ, giúp khuyến khích cả gia đình cùng tham gia để mở rộng phạm vi bảo vệ sức khỏe.

4. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định

Từ ngày 01/7/2025, theo khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 (sửa đổi Điều 12 của Luật BHYT) và Điều 5 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, có 7 nhóm đối tượng sau:

Nhóm người lao động và người sử dụng lao động, bao gồm người làm việc theo hợp đồng lao động từ đủ thời hạn theo luật định.
Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, như người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng, bao gồm người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo.
Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng, như hộ cận nghèo, học sinh – sinh viên.
Nhóm tham gia theo hình thức hộ gia đình.

Việc phân nhóm đối tượng giúp đảm bảo tính công bằng trong mức đóng và mức hưởng, đồng thời mở rộng độ bao phủ bảo hiểm y tế trên phạm vi toàn xã hội.

Xem thêm: Bảo hiểm xã hội là gì? Tất cả những điều người lao động cần biết

5. Mức đóng bảo hiểm y tế hiện nay

Theo quy định tại Điều 13 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 và hướng dẫn chi tiết tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức đóng bảo hiểm y tế được xác định bằng 4,5% trên cơ sở tiền lương, mức lương cơ sở hoặc mức chuẩn theo từng nhóm đối tượng tham gia. Việc quy định tỷ lệ đóng thống nhất nhằm đảm bảo tính công bằng, chia sẻ rủi ro và khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế trong dài hạn.

5.1. Mức đóng bảo hiểm y tế đối với người lao động

Đối với người lao động làm việc theo hợp đồng lao động từ đủ thời hạn theo quy định, mức đóng bảo hiểm y tế bằng 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội, trong đó trách nhiệm đóng được chia rõ ràng giữa người lao động và người sử dụng lao động.

Cụ thể:

Người lao động đóng 1,5% tiền lương tháng.
Người sử dụng lao động đóng 3% tiền lương tháng.

Ví dụ minh họa cụ thể: Một người lao động có mức lương làm căn cứ đóng bảo hiểm là 10.000.000 đồng/tháng thì:

Tổng mức đóng bảo hiểm y tế: 4,5% x 10.000.000 = 450.000 đồng/tháng
Người lao động thực tế chỉ đóng: 1,5% x 10.000.000 = 150.000 đồng/tháng
Doanh nghiệp đóng: 300.000 đồng/tháng

Như vậy, người lao động chỉ chi trả một phần nhỏ chi phí nhưng vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định.

5.2. Mức đóng bảo hiểm y tế đối với bảo hiểm y tế hộ gia đình

Đối với những người không thuộc nhóm tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế hộ gia đình là hình thức phổ biến và phù hợp nhất. Theo Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình được tính bằng 4,5% mức lương cơ sở và được giảm dần theo số lượng thành viên tham gia trong cùng hộ khẩu hoặc tạm trú.

Tỷ lệ giảm cụ thể như sau:

Người thứ nhất: đóng 100% mức quy định
Người thứ hai: đóng 70% mức của người thứ nhất
Người thứ ba: đóng 60% mức của người thứ nhất
Người thứ tư: đóng 50% mức của người thứ nhất
Từ người thứ năm trở đi: đóng 40% mức của người thứ nhất

Hiện nay, mức lương cơ sở đang áp dụng là 1.800.000 đồng/tháng, do đó mức đóng cụ thể được tính như sau:

Mức đóng người thứ nhất: 4,5% x 1.800.000 = 81.000 đồng/tháng
Tương đương 972.000 đồng/năm
Người thứ hai: 81.000 x 70% = 56.700 đồng/tháng
Tương đương 680.400 đồng/năm
Người thứ ba: 81.000 x 60% = 48.600 đồng/tháng
Tương đương 583.200 đồng/năm
Người thứ tư: 81.000 x 50% = 40.500 đồng/tháng
Tương đương 486.000 đồng/năm
Người thứ năm trở đi: 81.000 x 40% = 32.400 đồng/tháng
Tương đương 388.800 đồng/năm

Ví dụ minh họa thực tế: Một hộ gia đình có 4 người cùng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình sẽ đóng:

Tổng mức đóng cả năm = 972.000 + 680.400 + 583.200 + 486.000 = 2.721.600 đồng/năm

Nếu chia trung bình, mỗi người chỉ đóng khoảng 680.000 đồng/năm, thấp hơn đáng kể so với việc mua riêng lẻ, nhưng vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định.

Xem thêm: Bảo hiểm nhân thọ và 6 cam kết dễ gây hiểu nhầm

6. Quyền lợi bảo hiểm y tế người tham gia được hưởng

Căn cứ theo quy định tại Điều 36 Luật BHYT 2008 và Khoản 24 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2014 n, khi tham gia bảo hiểm y tế, người dân được hưởng nhiều quyền lợi thiết thực liên quan đến khám chữa bệnh.

Cụ thể, bảo hiểm y tế chi trả cho các chi phí:

Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị tại cơ sở y tế.
Chi phí thuốc men, vật tư y tế trong phạm vi được phép.
Điều trị nội trú, ngoại trú theo chỉ định chuyên môn.

Tuy nhiên, bảo hiểm y tế không chi trả cho một số trường hợp như khám sức khỏe định kỳ không theo chỉ định điều trị, dịch vụ thẩm mỹ hoặc các chi phí ngoài danh mục được quy định.

7. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo từng trường hợp

Mức hưởng bảo hiểm y tế là yếu tố người dân quan tâm nhất khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh.

Thông thường, mức hưởng được chia thành các mức:

100% chi phí đối với một số nhóm đặc biệt như người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo khi khám đúng tuyến.
95% chi phí đối với người hưởng lương hưu hoặc thuộc hộ cận nghèo.
80% chi phí đối với các đối tượng còn lại.

Ngoài ra, mức hưởng còn phụ thuộc vào việc khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến. Trong trường hợp khám trái tuyến, người bệnh vẫn được hưởng bảo hiểm y tế nhưng tỷ lệ chi trả có thể thấp hơn, tùy theo tuyến bệnh viện.

Ví dụ minh họa: Một người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình, mức hưởng 80%, khi điều trị nội trú đúng tuyến với tổng chi phí 10 triệu đồng sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 8 triệu đồng, người bệnh chỉ cần thanh toán 2 triệu đồng còn lại.

8. Cách sử dụng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh

Để đảm bảo được hưởng đầy đủ quyền lợi, người tham gia cần nắm rõ cách sử dụng bảo hiểm y tế.

Khi đi khám chữa bệnh, người bệnh cần:

Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn hiệu lực hoặc thẻ bảo hiểm y tế điện tử trên ứng dụng VssID.
Mang theo giấy tờ tùy thân hợp lệ để đối chiếu thông tin.
Tuân thủ đúng quy trình khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu hoặc theo giấy chuyển tuyến.

Việc nắm rõ quy trình giúp tránh các trường hợp bị từ chối thanh toán hoặc chỉ được hưởng một phần quyền lợi bảo hiểm.

9. Quy định mới nhất về bảo hiểm y tế người dân cần biết

Tháng 7/2025 đã đánh dấu 1 bước chuyển mình rất lớn trong Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), trong đó có nhiều điểm mới nhằm nâng cao quyền lợi cho người dân.

9.1. Hưởng 100% BHYT khi đủ 5 năm liên tục và chi trả vượt ngưỡng

Theo điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi năm 2024,, người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh nếu đồng thời đáp ứng đủ các điều kiện sau:

Có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên (thể hiện trên thẻ BHYT);
Có tổng số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;
Khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển tuyến hoặc cấp cứu theo quy định.

Mức tham chiếu từ 01/7/2025 là 2,34 triệu đồng/tháng, do đó 6 lần mức tham chiếu tương đương 14,04 triệu đồng/năm. Khi người bệnh đã cùng chi trả vượt mức này, các lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm sẽ được BHYT chi trả 100%.

9.2. Được khám vượt tuyến chuyên sâu và vẫn hưởng 100% nếu mắc bệnh nặng

Theo khoản 4 Điều 22 Luật BHYT (bổ sung tại khoản 14 Điều 1 Luật sửa đổi 2024), người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi tự đi khám chữa bệnh vượt tuyến tại cơ sở y tế cấp cơ bản hoặc chuyên sâu nếu thuộc các trường hợp sau:

Bệnh hiếm;
Bệnh hiểm nghèo;
Bệnh cần phẫu thuật;
Bệnh phải sử dụng kỹ thuật cao theo danh mục Bộ Y tế ban hành.

Quy định này giúp người bệnh không còn bắt buộc xin giấy chuyển tuyến, vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT khi cần điều trị chuyên sâu kịp thời.

9.3. Khám chữa bệnh tại nhà vẫn được BHYT chi trả

Theo khoản 16 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT 2024, khám chữa bệnh tại nhà chính thức được đưa vào phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.

Cụ thể, BHYT chi trả cho:

Khám chữa bệnh tại nhà;
Khám chữa bệnh từ xa;
Y học gia đình;
Phục hồi chức năng;
Khám thai định kỳ, sinh con;
Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc danh mục BHYT.

Đây là điểm mới quan trọng, đặc biệt có lợi cho người cao tuổi, người bệnh mãn tính, người hạn chế di chuyển.

9.4. Khám chữa bệnh BHYT không còn ràng buộc địa giới hành chính

Theo khoản 3 Điều 22 Luật BHYT (sửa đổi 2024) và Thông tư 01/2025/TT-BYT, người tham gia BHYT được hưởng đúng mức quyền lợi khi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản khác nơi đăng ký ban đầu, không phân biệt tỉnh, thành nếu có thay đổi nơi lưu trú hợp lệ.

Quy định này áp dụng cho các trường hợp:

Đi công tác, làm việc lưu động tại tỉnh khác;
Học sinh, sinh viên học tập xa nhà;
Người lao động nghỉ phép, về quê;
Người thăm thân, lưu trú ngắn hạn (dưới 30 ngày) và đã khai báo lưu trú.

Nhờ đó, người dân không cần quay về địa phương đăng ký ban đầu để được hưởng BHYT đúng tuyến như trước.

9.5. Bổ sung thêm 4 nhóm được Nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT

Theo khoản 11 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2024, ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT cho thêm 4 nhóm đối tượng:

Nhân viên y tế thôn, bản; cô đỡ thôn, bản;
Người hoạt động không chuyên trách ở thôn, tổ dân phố;
Nghệ nhân nhân dân, Nghệ nhân ưu tú;
Nạn nhân theo Luật Phòng, chống mua bán người 2011.

Mức hỗ trợ tối đa bằng 6% mức tham chiếu, phần còn lại do người tham gia tự đóng.

Xem thêm: Người Việt nên biết: 5+ loại bảo hiểm thiết yếu trong đời sống hiện đại

10. Bảo hiểm y tế dưới góc nhìn giải pháp tài chính an toàn

Từ góc độ chuyên gia tài chính TrueMoney+, bảo hiểm y tế nên được xem là lớp bảo vệ tài chính cơ bản và bắt buộc trong mọi kế hoạch quản lý chi tiêu cá nhân. Trước khi nghĩ đến các giải pháp tài chính ngắn hạn như vay tiêu dùng, cầm cố tài sản để chi trả viện phí, việc tham gia bảo hiểm y tế đầy đủ sẽ giúp giảm đáng kể rủi ro tài chính.

Trong những trường hợp phát sinh chi phí ngoài khả năng chi trả, người dân nên ưu tiên các giải pháp tài chính minh bạch, hợp pháp và có kế hoạch, thay vì vay nóng hoặc tín dụng đen gây hệ lụy lâu dài.

Xem thêm:

Khi người trẻ từ chối Bảo hiểm Nhân thọ vì những niềm tin sai lầm

Bảo hiểm khoản vay là gì? Có bắt buộc phải mua không?

Kết luận

Bảo hiểm y tế không chỉ là nghĩa vụ theo quy định pháp luật mà còn là một quyết định tài chính thông minh giúp bảo vệ sức khỏe và sự ổn định kinh tế của mỗi cá nhân, gia đình. Việc hiểu rõ đối tượng tham gia, quyền lợi, mức hưởng và các quy định liên quan sẽ giúp người dân sử dụng bảo hiểm y tế hiệu quả hơn. Chủ động tham gia và sử dụng đúng cách chính là nền tảng quan trọng để xây dựng một cuộc sống an tâm và bền vững về tài chính trong dài hạn.

Cập nhật thêm thông tin của TrueMoney+ tại:

Facebook: https://www.facebook.com/truemoneyplusofficial/

Zalo: https://zalo.me/86794561927556015

Tiktok: https://www.tiktok.com/@truemoneyplusofficial

Youtube: https://www.youtube.com/@truemoneyplus.official